Titul
Jméno
Příjmení
Ulice
Město
PSČ
Telefon
E-mail
Kde jste se o nás dozvěděli
Datum narození
Pohlaví
Obvod hrudníku pod prsy
Věk
Výška
Rodné číslo / ID
Váha
Alergie:
Poznámky:
Popis:
Preferovaný termín:
Ve sloupci Minulost zaškrtněte prodělaná onemocnění
Ve sloupci Současnost označte, pokud onemocnění stále trvá
Onemocnění
Minulost
Současnost
Komentář
Krevní
Rakovina
Játra
Krevní tlak
Kardiostimulátor
Kardiační
Kovové implantáty
Tlakové onemocnění kůže
Gastrointestiální problémy
Imunitní nesrovnalosti
Páteřní nesrovnalosti
Diabetes
Epilepsie
Těhotenství
Operace
HIV/AIDS
Užíváte blokátory kalciových kanálů?:
Užíváte aminoglykosidová antibiotika?: (Gentamycin, Tobramycin, Streptomycin, Amicacin):
Užíváte retinoidy nebo chinolony?: (Tretinoin, Transretinova kyselina, Retinol, Retinyl-Palmitát, Retinyl-Acetát)
Dříve použité fillery:
Dřívější keloidní/hypertrofické jizvy:
Prodělané operace (funkční, či estetické):
Asymetrie obličeje:
Trpíte na opary:
Prodělaná radiační léčba:
Cigarety, či jiné omamné látky (náhradní nikotinová léčba, nikotinové náplasti musí být vysazeny dva týdny před operací):
Užíváte antikoncepci?:
Konzultovali jste již svůj zdravotní stav na jiné klinice?:
Fotografie:
Fakturační adresa: Přípotoční 1528/2 10100 Praha 10 IČO: 04173244 DIČ: CZ04173244
Konzultační centrum: Myslíkova 6, 12000 Praha
Mobil + WhatsApp 602205822 732451616
WhatsApp 00420602205822 004901776812499 info@topczechclinics.cz
Číslo účtu: CZK - 2301410272/2010 (Fio banka)
Euro – 2201410275/2010 IBAN – CZ9520100000002201410275