Agentura pro Plastickou chirurgii, Dermatologii a Stomatologii
konzultace zdarma
nejlepsi kliniky v cr
individualni pristup

Vstupní dotazník

Kontaktní informace

Titul

Jméno

Příjmení

Ulice

Město

PSČ

Telefon

E-mail

Kde jste se o nás dozvěděli

Osobní data

Datum narození

Pohlaví

Obvod hrudníku pod prsy

Věk

Výška

Rodné číslo / ID

Váha

Ostatní

Alergie:

Poznámky:

Požadovaný zákrok

Popis:

Preferovaný termín:

Zájem o zajištění transportu
Zájem o zajištění ubytování

Zdravotní historie klienta

Ve sloupci Minulost zaškrtněte prodělaná onemocnění

Ve sloupci Současnost označte, pokud onemocnění stále trvá

Onemocnění

Minulost

Současnost

Komentář

Krevní

Rakovina

Játra

Krevní tlak

Kardiostimulátor

Kardiační

Kovové implantáty

Tlakové onemocnění kůže

Gastrointestiální problémy

Imunitní nesrovnalosti

Páteřní nesrovnalosti

Diabetes

Epilepsie

Těhotenství

Operace

HIV/AIDS

Užíváte blokátory kalciových kanálů?:

Užíváte aminoglykosidová antibiotika?: (Gentamycin, Tobramycin, Streptomycin, Amicacin):

Užíváte retinoidy nebo chinolony?: (Tretinoin, Transretinova kyselina, Retinol, Retinyl-Palmitát, Retinyl-Acetát)

Dříve použité fillery:

Dřívější keloidní/hypertrofické jizvy:

Prodělané operace (funkční, či estetické):

Asymetrie obličeje:

Trpíte na opary:

Prodělaná radiační léčba:

Cigarety, či jiné omamné látky (náhradní nikotinová léčba, nikotinové náplasti musí být vysazeny dva týdny před operací):

Užíváte antikoncepci?:

Konzultovali jste již svůj zdravotní stav na jiné klinice?:

Fotografie:






Souhlas s podmínkami (číst smluvní podmínky)


Fakturační adresa:
Přípotoční 1528/2
10100 Praha 10

IČO: 04173244
DIČ: CZ04173244

Mobil + WhatsApp
602205822
732451616

WhatsApp
00420602205822
004901776812499

info@topczechclinics.cz

Číslo účtu:
CZK - 2301410272/2010
(Fio banka)