Titel
Name
Nachname
Straße
Stadt
PLZ
Telefon
E-Mail
Wo haben Sie von uns gehört?
Geburtsdatum
Geschlecht
Brustumfang unter der Brust
Alter
Körperhöhe
Geburtsnummer / ID
Gewicht
Allergien:
Notizen:
Beschreibung:
Bevorzugter Termin:
In Spalte Vergangenheit markieren Sie die Krankheiten
In Spalte Gegenwart markieren Sie Ihre Gegenwärtigen Erkrankungen
Erkrankungen
Vergangenheit
Gegenwart
Kommentar
Blut
Krebs
Leber
Blutdruck
Herzschrittmacher
Herz
Metallimplantate
Druck-Hauterkrankung
Magen-Darm-Probleme
Immunstörungen
Wirbelsäule-Probleme
Diabetes
Epilepsie
Schwangerschaft
Operationen
HIV/AIDS
Verwenden Sie Kalziumkanalblocker?:
Nehmen Sie Aminoglykosid-Antibiotika ein?: (Gentamycin, Tobramycin, Streptomycin, Amicacin):
Nehmen Sie Retinoide oder Chinolone?: (Tretinoin, Transretinsäure, Retinol, Retinyl-Palmitat, Retinyl-Acetat)
Früher verwendete Filler:
Frühere Keloid/hypertrophe Narben:
Vergangene Operationen (funktionelle oder ästhetische):
Asymmetrie des Gesichts:
Leiden Sie an Herpes:
Durchgemachte Strahlenbehandlung:
Zigaretten oder andere Betäubungsmittel (Ersatz-Nikotin-Behandlung, Nikotinpflaster müssen zwei Wochen vor der Operation ausgesetzt werden):
Verwenden Sie Antikonzeption?:
Haben Sie Ihren Gesundheitszustand in einer anderen Klinik konsultiert?:
Foto:
Rechnungsadresse: Přípotoční 1528/2 10100 Praha 10 Ident.-Nr.: 04173244 USt.-IdNr: CZ04173244
Konsultationszentrum: Myslíkova 6, 12000 Praha
Mobil + WhatsApp 602205822 732451616
WhatsApp 00420602205822 00420602205822 info@topczechclinics.cz
Kontonummer. CZK - 2301410272/2010 (Fio banka)
Euro – 2201410275/2010 IBAN – CZ9520100000002201410275